Near Miss, come strutturarne comunicazione?

Un documento Inail presenta una procedura per la segnalazione dei near miss. La gestione del processo di segnalazione, registrazione e comunicazione, le modalità di trasmissione della segnalazione e il flusso delle comunicazioni

Abbiamo più volte ricordato come sia importante, per migliorare la prevenzione nei luoghi di lavoro, conoscere e analizzare tutti gli eventi che, verificatosi in occasione di lavoro, potrebbero causare o causano lesioni o malattie. Nel caso in cui si verifichino lesioni o malattie questi eventi sono denominati “infortuni”, nel caso in cui non causino lesioni o malattie ma potenzialmente potrebbero farlo possono essere descritti come “mancati infortuni” o “ near miss”. E sebbene “possano esserci una o più non conformità correlate ad un incidente, lo stesso può verificarsi anche in assenza di non conformità”.

A parlare in questi termini dei near miss, con particolare riferimento alla norma UNI ISO 45001:2018, è il documento “Gestione degli incidenti. Procedura per la segnalazione dei near miss” realizzato in relazione al Protocollo d’intesa stipulato tra Inail e Utilitalia e curato dalla Consulenza Statistico Attuariale, dalla Contarp e dal Dipartimento Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale dell’Inail, con la collaborazione di Utilitalia e della Fondazione Rubes Trivas.

Nel documento viene proposta una procedura di gestione degli incidenti (nel documento con il termine “incidente” si fa riferimento in realtà al sottoinsieme dei “ near miss”) che “rappresenta un momento essenziale nella implementazione di un sistema di gestione della salute e della sicurezza nell’ambiente di lavoro al fine di ottenere informazioni essenziali alla progettazione di misure di prevenzione e di protezione da adottare per la risoluzione delle non conformità rilevate”.

La procedura fornisce gli elementi per:

• “identificare, raccogliere ed analizzare gli incidenti verificatisi in occasione di lavoro e relativi al personale, agli appaltatori ed ai subappaltatori all’interno dei luoghi di lavoro su cui l’azienda ha responsabilità giuridica tramite modulistica appropriata;
• valutare le situazioni di non conformità o di criticità organizzative, tecniche, procedurali o comportamentali che precedono gli incidenti;
• individuare ed applicare le adeguate misure correttive e preventive;
• garantire un’opportuna comunicazione biunivoca e assicurare un’immediata risposta alla segnalazione (feedback) in fase iniziale, di lavorazione sullo stato di avanzamento e trattazione della segnalazione, dell’esito finale”.

E in questo contesto si considerano “solo gli incidenti, nell’accezione della norma Uni Iso 45001:2018, che non hanno provocato danni a cose o lesioni ai lavoratori (near miss)” e la procedura – basata sulle esperienze delle aziende associate ad Utilitalia ma applicabile ad una qualsiasi altra attività o settore – “ha lo scopo di definire nel dettaglio il flusso di comunicazione della segnalazione di incidente fino alla sua risoluzione, in un’ottica di partecipazione e coinvolgimento”.

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La gestione del processo di segnalazione, registrazione e comunicazione

Il documento descrive, dunque, le modalità operative “per garantire un’efficace gestione del processo di segnalazione, registrazione e comunicazione degli incidenti, finalizzato a risalire alle cause che li hanno provocati, in modo che queste non si ripetano o non si verifichino altrove”.

Si indica che l’efficacia del processo “è assicurata dalla partecipazione di tutte le componenti dell’organizzazione, nonché dalla tempestività delle azioni intraprese per la rilevazione delle cause di incidente e per la correzione delle criticità, emerse a seguito dell’accadimento. In tal senso, questo processo può inquadrarsi sia come strumento per la prevenzione degli infortuni, intendendo con tale termine un evento verificatosi in occasione di lavoro che ha causato lesioni ai lavoratori, sia, nell’ambito di un sistema di gestione della sicurezza conforme alla norma Uni Iso 45001:2018”, considerando l’incidente come “un’opportunità per migliorare le prestazioni dello stesso sistema”.

In particolare “le modalità operative per la gestione del processo di segnalazione, registrazione e comunicazione di incidenti, parte integrante della procedura” presentata, sono state costruite dagli autori “in modo conforme al punto norma 5.1 ‘Leadership e partecipazione dei lavoratori’ della Uni Iso 45001:2018 che prevede che l’organizzazione debba dimostrare ‘leadership e commitment attraverso l’assunzione di responsabilità e accountability per la prevenzione di infortuni e malattie professionali’ e, in particolare, “rimuovendo eventuali ostacoli alla comunicazione e proteggendo ‘i lavoratori da reprimende quando dovessero riferire su incidenti, pericoli, rischi e opportunità’”.

Il processo può essere rappresentato “secondo un flusso di comunicazione generale che tiene conto di tutte le variabili e le specificità aziendali, in cui, per ogni fase, sono indicati e descritti le attività, i contenuti e i relativi documenti da produrre/trasmettere/ricevere, i ruoli e i diversi livelli a cui la segnalazione di incidente può giungere affinché possa essere risolta. Queste modalità operative possono essere adottate in qualunque organizzazione”. E si evidenzia che il flusso di comunicazione “sarà notevolmente facilitato e migliorato da un livello di informatizzazione adeguato al contesto che non preveda l’impiego della carta come strumento d’elezione per la trasmissione, la ricezione e la registrazione di documenti. Gli strumenti informatici potranno inoltre consentire e favorire una maggiore partecipazione di sedi periferiche prive di presenza gerarchica”.

Near miss: le modalità di trasmissione della segnalazione

Veniamo alle modalità operative e di comunicazione.

Si ricorda che la trasmissione della segnalazione, ossia il trasferimento delle comunicazioni, compresi i feedback al LESI (lavoratore che effettua la segnalazione di incidente), può avvenire su:

1. carta, tramite incaricato a cui il LESI consegna il modulo. L’incaricato ha il compito di smistarlo al GRTVI (gruppo di ricezione, trasmissione, valutazione degli incidenti). “L’incaricato deve timbrare con “ricevuto” ed inserire la data di segnalazione nel modulo, scannerizzarlo ed inviarlo a RLS, RSPP, preposto (livello di GRTVI) via email. I successivi feedback seguono la procedura adottata per il sistema ‘buca delle lettere’;
2. carta in buca delle lettere, “per cui il LESI inserisce il modulo nella buca delle lettere e l’incaricato raccoglie quotidianamente le segnalazioni, le timbra con ‘ricevuto’ e data, le scannerizza, e tempestivamente le invia per email a RLS, RSPP, preposto (livello di GRTVI). Invia il modulo timbrato al LESI come feedback”;
3. via App, “il LESI invia la segnalazione su modulo via app. L’applicazione deve essere ‘collegata’ all’incaricato e a RSPP, RLS, preposto (GRTVI), altrimenti l’incaricato deve smistare la segnalazione a RSPP, RLS, preposto (livello di GRTVI). La App invia al LESI il feedback;
4. via e-mail, “il LESI invia la segnalazione su modulo all’indirizzo di posta elettronica dedicato alla segnalazione di incidenti ‘collegata’ all’incaricato e a RSPP, RLS, preposto (livello di GRTVI). La e-mail invia al LESI il feedback”.

Near miss: flusso delle comunicazioni e gestione della segnalazione

Dunque il flusso di comunicazione “procede dal soggetto che effettua la segnalazione, ai successivi livelli che hanno il compito di ricevere, di elaborare e di risolvere l’incidente, nonché di trasmettere gli opportuni feedback richiesti dalla procedura”.

Riprendiamo dal documento un “diagramma di flusso generale delle comunicazioni e delle attività di gestione della segnalazione di incidenti (near miss)”:

Queste le indicazioni del documento relative allo sviluppo del flusso di comunicazione:

• “il lavoratore e/o eventuali testimoni (LESI) effettua la segnalazione di incidente (modulo di segnalazione incidenti) all’incaricato che comunica contemporaneamente a SPP, preposto/dirigente e al RLS (GRTVI);
• l’incaricato comunica al LESI l’avvenuta ricezione (modulo di feedback o riscontro per i lavoratori – feedback I);
• l’incaricato, in caso di segnalazione da parte di LESI di ditte appaltatrici, comunica alla stessa ditta la segnalazione;
• il GRTVI valuta congiuntamente se la segnalazione sia un incidente o meno;
• se la segnalazione non viene considerata un incidente dal GRVTI, l’incaricato o lo stesso GRTVI comunica al LESI (modulo feedback I bis) che la segnalazione non è stata presa in carico, specificando la motivazione;
• se la segnalazione viene considerata un incidente, GRVTI decide se l’incidente è risolvibile o meno in reparto;
• se l’incidente è risolvibile in reparto, GRVTI individua e provvede alla soluzione, sentiti i dirigenti dell’area di competenza. Una volta risolto, invia la comunicazione di risoluzione incidente, spiegandone le modalità esecutive e logistiche, al dirigente/responsabile del reparto/settore/direzione (modulo di risoluzione di incidente-modulo di chiusura) e al LESI la comunicazione di risoluzione incidente (feedback II);
• se la segnalazione è un incidente risolvibile in reparto dalla ditta appaltatrice, questa individua e provvede alla soluzione, sentiti i dirigenti/preposti dell’area di competenza; una volta risolto, il LESI riceve la comunicazione di risoluzione incidente dal GRTVI se appartiene all’azienda, o dalla ditta appaltatrice, se suo dipendente (feedback II). La ditta appaltatrice invia una comunicazione al dirigente/responsabile del reparto/settore/direzione (modulo di risoluzione di incidente-modulo di chiusura), in cui sono spiegate le modalità esecutive e logistiche della soluzione. Il GRTVI effettua la vigilanza sulla risoluzione dell’incidente a carico della ditta appaltatrice”;
• se l’incidente non è risolvibile in reparto, il GRVTI provvede o richiede la messa in sicurezza del luogo, specificandone le modalità, ed informa il GRI (gruppo risoluzione incidenti) con il modulo per la risoluzione di incidenti a carico del DL “comunicando la modalità dell’incidente (eventuale modulo di sopralluogo), la descrizione della problematica, della messa in sicurezza e delle eventuali proposte di risoluzione
• il GRI, composto da Ufficio Acquisti (UA) e/o Ufficio Tecnico (UT) e/o Ufficio gestione Personale (RU) e/o dirigenti del reparto (DirR) e, ove necessario, dal DL e dal SPP, valuta la segnalazione di incidente;
• se l’incidente è risolvibile internamente all’azienda, il GRI ne definisce la modalità di risoluzione, invia il feedback al LESI e informa il GRVTI definendo: presa in carico, messa in sicurezza del luogo di lavoro e stato di avanzamento dei lavori. Una volta risolto l’incidente, il GRI invia la comunicazione di risoluzione incidente al GRVTI, spiegandone le modalità esecutive e logistiche (modulo di risoluzione di incidente-modulo di chiusura) e al LESI la comunicazione di risoluzione incidente (feedback IV)
• se l’incidente è risolvibile in azienda dalla ditta appaltatrice, questa individua e provvede alla soluzione, sentito il GRI; una volta risolto, il LESI riceve la comunicazione di risoluzione incidente dal GRI se appartiene all’azienda, o dalla ditta appaltatrice, se suo dipendente (feedback IV). La ditta appaltatrice invia una comunicazione al dirigente/responsabile del reparto/settore/direzione (modulo di risoluzione di incidente-modulo di chiusura), in cui sono spiegate le modalità esecutive e logistiche della soluzione. Il GRI effettua la vigilanza sulla risoluzione dell’incidente a carico della ditta appaltatrice”.

Concludiamo segnalando che il documento, che si sofferma anche sui cantieri edili, sulle verifiche, sulla modulistica (sono presenti diversi modelli) e sulla formazione riporta anche altri diagrammi di flusso relativi alle diverse situazioni organizzative lavorative.

Per il download del documento dell’INAIL